Refusjon

Etter en dom i Oslo tingrett i 2010 så har det imidlertid kommet en langt klarere standardisering på hvilke rettigheter man har til refusjon for kostnader knyttet til odontologisk behandling og hvordan man skal forholde seg til dette når man legger behandlingen til utlandet.

Før 2010 opplevede vi at hver enkelt pasient måtte søke på generelt grunnlag og det var opp til hvert enkelt NAV kontor å behandle søknaden samt å tolke et lite gjennomarbeidet lovverk. Etter 2010 så har det blitt langt lettere. På denne siden skal vi prøve å gi en grunnleggende gjennomgang av hvilke rettigheter man har, hva man skal passe på samt ved hvilke problemer man kan og bør være observant på sine rettigheter.

Denpro – Refusjon – 4574

Først litt generell informasjon. Hovedregelen er at hvis man har krav på refusjon på tannarbeid i Norge så tar man med seg disse rettighetene når man søker behandling i utlandet. Det stilles imidlertid krav om at klinikken man får behandling hos befinner seg innenfor EU/EØS området, og at tannlegene som utfører de forskjellige prosedyrene besitter den kunnskapen (i form av avlagte eksamen eller tilstrekkelig med kurs) slik at saksbehandlere hos HELFO kan vurdere denne kunnskapen opp mot det som er fastsatt som standard i Norge.

Det betyr bl.a. at hvis man skal få refundert behandling for periodontitt i utlandet så er minstekravet at man: 1) Gjør det ved en klinikk innen EU/EØS området og at 2) Tannlegen som utøver dette har den nødvendige dokumentasjonen på at man er spesialist innen dette feltet. (enten i form av etterutdanning som spesialist, eller ved å gjennomføre doktorgrad studier innen dette området). Det gis også godkjennelse på individuell basis hvis behandlede lege kan fremlegge tilstrekkelig med kurs innen angitt område innen odontologi.

Den eneste forskjellen pasienten opplever ved å legge behandlingen til utlandet er at mens tannlegen i Norge kan søke opp å få ha direkteoppgjør ved HELFO så kan ikke utenlandske tannleger gjøre det samme. For pasienten så betyr det ved behandling i utlandet så vil man få refundert beløpet i ettertid av behandlingen, mens man i Norge kan få dette trukket direkte fra regningen i forkant når man betaler.

Takster

Det er veldig mange forskjellige behandlinger som går inn under HELFO sine reguleringer for refusjon, og ved alle følger det en takst på hva man har krav på i refusjon.

Du vil ikke finne noen ren liste over takster her, da dette rett og slett er for komplisert og i de aller fleste tilfellene opp til vurdering ved hver søknad. Som ett eksempel så kan vi vise følgende.

Pasienten er i ferd med å tape to tenner som en følge av periodontitt. Henholdsvis tann nummer fem og seks oppe til venstre. Diagnosen som stilles er at begge tennene må trekkes og det bør settes inn implantater. For å få satt inn implantat så er det nødvendig med noe som kalles «sinuslift» og som betyr at legen går inn å «hever» bihulen ved å legge kunstig beinmasse mellom egne kjevebein og bihulen og på den måten presse bihulen oppover for å få plass til mer beinmasse som implantatet kan settes inn i.

Når man så skal begynne å regne på hva man kan få refundert så blir det litt mer komplisert!

Tann nummer seks faller ikke inn under noe refusjonsordning, bortsett fra selve trekkingen, så her får man ikke noe tilbake for totalkostnaden bortsett fra en liten prosentsats for å trekke en tann, så da gjenstår vi med tann nummer fem. Her vil man få ett fast beløp for selve implantatet (inkludert distanse), men man vil ikke få refundert noe for prosedyren med å skape tilstrekkelig med bein. Ett implantat koster hos oss ca. 9.200 kroner (full pakke), men kan komme på både 35 og 50% dyrere hvis pasienten mangler beinmasse. Beløpet som refunderes for det kirurgiske inngrepet er på 4.660 kroner. I tillegg vil man få dekket 6.455 kroner for kronen som må settes over selve implantatet. Med andre ord så kan man få refundert totalt 11.115 norske kroner for ett implantat, distanse, helningshette og kroner når tannen må trekkes eller allerede er tapt ved periodontitt.

Men så tilbake til problemet med manglende beinmasse. Hvis vi må utføre en såkalt sinuslift så vil ikke pasienten ha noen rettigheter når det gjelder selve prosedyren, men har rettigheter når det gjelder kostnaden på materialet (beinmassen samt den membranen som benyttes for å holde denne på plass de første 4-6 ukene). Så totalt så kan prisen for ett implantat hos oss variere fra ca. 9.000 norske kroner og opp til kanskje både 15.000 og mer, mens man får refundert kostnader fra 11.115 og oppover per tann.

Dette var et eksempel på takster. I stedet for å gå mer inn på det så er det mer fruktbart å vite hvilke lidelser og situasjoner som gjør at man oppfyller disse rettighetene og hvordan man skal forholde seg til disse for å få refusjon. Til slutt kommer det litt mer informasjon om selve saksgangen og hvordan man går frem, men først: HELFOs 15 innslagspunkter.

HELFOs 15 innslagspunkter.

• Sjelden medisinsk tilstand
• Leppe-kjeve-ganespalte
• Svulster i munnhulen
• Innfeksjonsforebyggende behandling ved særlige medisinske tilstander
• Sykdommer og anomalier i munn og kjeve
• Periodontitt (tannkjøttsykdommer)
• Tannutviklingsforstyrrelser
• Bittanomalier
• Patologisk tab ab tannsubstand ved attrisjon/erosjon
• Hyposlivasjon
• Allergiske reaksjoner mot tannrestaureringsmaterialer
• Tannskade ved godkjent yrkesskade
• Tannskade ved ulykke, som ikke er yrkesskade
• Sterkt nedsatt evne til egenomsorg. (funksjonshemming, varig sykdom
• Helt eller delvis tanntap, og ute av stand til å bruke protese

Det er noen punkter her som er mer relevant enn andre for pasienter som ønsker behandling i utlandet, men her kommer det informasjon om samtlige med mer utfyllende informasjon for de som er mer aktuelle.

Det er noen punkter her som er mer relevant enn andre for pasienter som ønsker behandling i utlandet, men her kommer det informasjon om samtlige med mer utfyllende informasjon for de som er mer aktuelle.

I Norge definerer vi sjelden medisinsk tilstand for en sykdom som er mindre utbredt enn att 500 personer har denne sykdommen. Det er såkalt A og B liste hvor alle disse lidelsene står oppført og er uttømmende. (se vedlagt informasjon). Veldig kort fortalt så har personer med lidelser oppført på A listen krav på å få refundert samtlige av sine utgifter hos tannlegen (100%) Er lidelsen på B listen så er det opp til behandlende tannlege å fastslå at selve lidelsen, eller behandlingen av selve lidelsen har gått utover tannhelsen og vært med som en årsak til å skape de problemene som etterhvert må behandles.

Leppe-Kjeve-Gane pasienter

For slike pasienter så oppfordrer vi til å legge behandlingen hjemme i Norge. Slike pasienter trenger tett oppfølging av lege og spesialist og får dette dekket i Norge. Vi har spesialister på dette feltet ved vår klinikk, men vi har ingen direkte avtale med et sentral LKG-team i Norge som kan henvise pasienten til oss. Slike pasienter bør få god oppfølging i Norge.

Svulster i munnhulen

Ved svulster i munnhulen i tilgrensende vel eller i hode regionen forøvrig og dette har gått utover den generelle tannhelsen så kan man få refusjon både ved å fjerne slike svulster, men også få refundert kostnaden hos tannlegen ved nødvendig tannbehandling i ettertid. Dette er en relevant problemstilling som vi ser relativt ofte ved vår klinikk. Pasienter med relativt store problem med betennelse får på bevist svulster under tannrøtter og i og rundt tilstøtende kjevebein. Prosedyren er da typisk å få fjernet svulst (enten hos oss, eller ved sykehus i Norge) for så å ta fatt på tannbehandlingen i etterkant. Det kan være snakk om å få tannen trukket (gjøre gjerne i sammenheng med fjerning av svulst/syste) eller at tannen/tennene kan forsøkes berges i form av rotbehandling/krone eller ved enkel konservativ behandling (inlay eller composittfyllinger).

Infeksjonsforebyggende behandling

Dette er tilstander hvor pasienten må ha henvisning fra spesialist i Norge og er på venteliste for utfordrende behandling. Slike pasienter får gjerne veldig god oppfølging i Norge og ikke en relevant problemstilling for oss. Eksempel kan f.eks. være for pasienter som venter på organtransplantasjon og hvor det krever at man fjerner all fnugg av betennelse i hele kroppen, deriblant i munnhulen. Ansvarlig lege vil være godt informert om pasientens rettigheter. Pasienten står fritt til å velge klinikk for å få utført slikt arbeid. Viktig å merke seg at hvis tenner må fjernes som ledd i den infeksjonsforebyggende behandlingen, så vil refusjonsordningen også gjelde for nødvendig rehabilitering og erstatning.

Sykdommer og anomalier i munn og kjeve

Dette er et typisk punkt hvor vi anbefaler behandling i Norge. Ved sykdommer så må man bli henvist til tannlege fra Oralmedisiner eller oralkirurg og ved kjeveanomalier så vil det være snakk om langvarig behandling med relativt hyppige kontroller. Merk at tap av såkalt bitehøyde primært ikke faller inn under denne kategorien av anomalier.

Periodontitt, pyrrea eller tannkjøttsykdom som den også kalles er en tilstand som er en av de klareste punktene i HELFOs 15 punkts liste. Det er relativt enkelt å stille diagnose (spesielt på yngre personer) og reglene for refusjon er relativt klart. Får man stilt diagnosen periodontitt så har man krav på refusjon på den behandlingen som behandlede tannlege anbefaler. Dette gjelder ikke konservativ behandling av eksisterende tenner, noe som igjen betyr at man ikke får dekket kostnadene ved å bevare egne tenner, men man vil få dekket kostnader knyttet til trekking, erstatning (der tanntap skyldes periodontitt og dette er dokumentert) og ved infeksjonskontroll (rensing av rot og tannkjøtt, samt rotplaning). Her under kommer ikke rotbehandling og stift. Merk at tapt tann som er dokumentert som en av periodontitt må være tapt etter 2002 for at refusjon for erstatte denne tannen skal kunne inntre. Typisk protetikk er implantatbaserte kroner, broer over implantater eller egne tenner eller proteser hvorav alle faller inn under refusjonsordning.

Typisk pasient som vi vil anbefale å legge behandling i Norge. Dette er typiske tilstander som oppdages i tidlig alder og hvor både diagnose stilling og behandlingsforløp følges over tid. For å legge slik behandling til utlandet kreves det god dokumentasjon fra behandlede tannlege og oralkirurg og gjerne også sammen med egen fastlege. Vi får besøk av en del pasienter med slike plager, men behandlingen er både tidskrevende og strekker seg over lang tid, med hyppig oppfølging og det er anbefalt fra vår side å bruke norske spesialister som hovedhjelp.

I dette punktet omhandler det kun behandling som kan gjøres av kjeveortoped. Dette er behandling som vi sterkt anbefaler nordmenn å gjøre i Norge. Ortopedisk behandling krever kontroll hver sjette-åttende uke over ett tidsrom på 12 til 30 måneder, og det er derfor ikke en relevant problemstilling å legge slik behandling til utlandet!

Patologisk tap av tannsubstans ved attrisjon/erosjon

Dette er tilfeller hvor pasienter mister deler av tenner eller hele tenner som en følge av tanngnisning eller syre skade. Det som er viktig under dette punktet er at man må ha dokumentasjon på utviklingen over litt tid (12 måneder) og at man kan slå fast årsaken til tilstanden (stille en entydig diagnose). Får man stilt en slik diagnose (gjerne sammen med en norsk tannlege) så har man krav på refusjon i form av «nødvendig behandling». I dette punktet betyr dette at det både må ha en medisinsk og en estetisk ulempe for pasienten. Dette betyr igjen at pasienten kan få dekket store deler av kostnaden for å få gjort de freste tennene finere og mer brukervennlige, men at man ikke vil få refundert kostnader for å gjøre noe med jeksler som sitter langt bak. Merk at man som ved en hovedregel ikke vil få dekket utgifter knyttet til tapt bitehøyde. Selv om slik behandling er nødvendig for å få behandlet de fremste tennene (som kommer inn under refusjonsordningen).

Hyposalivasjon, eller munntørrhet

Hvis pasienten kan dokumentere økt karrisaktivitet som en følge av munntørrhet, så kommer man inn under ordningen for refusjon. Den behandlingen som behandlede legge anbefaler (Alt fra trekking med implantasjon, via kroner til enkel konservativ behandling som composittfyllinger) vil da falle inn under denne ordningen. Merk at munntørrheten må være dokumentert minimum 12 måneder tilbake i tid. Merk også at rotbehandling som hovedregel ikke dekkes inn under denne posten, men kan i unntakstilfeller være anbefalt og derfor også refusjonsberettiget behandling.

Allergiske reaksjoner mot tannrestaureringsmaterialer

Her er det to kategorier som er aktuelle for å ha refusjonsrettigheter. Den ene er når pasienten får vevskade som en følge av materialet som brukes for tannrestaurering. Det kan være proteser, fyllingsmateriale eller også krone materiale. Merk at det ikke dekkes støtte til skader som skyldes mekanisk irritasjon. Den andre kategorien er når det kan påvises allergiske reaksjoner til stoffet som har blitt brukt i tannrestaureringen. En slik fjernreaksjon må dokumenteres av spesialist innen hudsykdom i forkant av tannlegebehandlingen. Det kan via dette gis refusjon til utskiftning av alt benyttet materiale som har fremtvunget en slik reaksjon.

Tannskader ved godkjent yrkesskade

Veldig enkelt. Er det en dokumentert yrkesskade og denne er godkjent av NAV så har pasienten krav på refusjon på alt arbeid som gjenoppretter tilstanden slik den var før skade. Dette gjelder til «evig tid».

Tannskade ved ulykke (ikke yrkesskade)

Refusjonsrett til behandling som gjenopprettet tilstanden slik den var før skade. Viktig at behandling starter innen ett år siden dokumentert ulykke. Viktig å merke at dette er en rettighet som gjelder en gang. Man vil ikke ha rett til refusjon for behandling av samme tann ved et senere tidspunkt.

Sterkt nedsatt evne til egenomsorg

Hvis pasienten av grunner ikke klarer å ta vare på egen tannhelse, så har man rettigheter til refusjon for all nødvendig konservativ tannbehandling (holde tennene friske – som igjen betyr karrisforkjempelse). Hvis tenner går tap som en årsak av ovenfornevnte tilstand så kan det ytes refusjon for erstatning av tanntap. I slike tilfeller må tanntap dokumenteres

Helt eller delvis tanntap

Uten egne tenner i underkjeven. Dette er ett nytt punkt fra 2014 og et punkt som vi ikke har prøvd i HELFO systemet. Pasienter som faller inn under denne kategorien er pasienter som av forskjellige årsaker har tapt tenner og som ikke klarer å bruke løs protese i underkjeven. For slike pasienter vil det bli dekket minimal behandling for å få faste tenner (to implantater og fastsittende protese til disse). Hvis behandlingen overgår dette (nødvendig med mer enn to implantater for å holde protesen på plass) så vil ikke denne ekstra behandlingen falle inn under ordningen for refusjon.

Det er de femten innslagspunktene til HELFO. Så til fremgangsmåte.

Hvis en person kommer ned til vår klinikk så vil vi starte med en konsultasjon. Hvis det viser seg at vår konsultasjonstannlege stiller en diagnose hvor det det kan være aktuelt at man faller inn i en eller flere av disse kategoriene så vil pasienten bli gjort oppmerksom om dette. Man vil da i tillegg til behandlingsplanen få et estimat på hvor stor del av total utgiften man kan forvente å få refundert. (Dette vil bli bestemt i etterkant og vi kan derfor ikke gi en eksakt sum).

Når så pasienten velger en behandlingsform så vil vi opplyse om fremgangsmåten videre (om man skal søke underveis, eller om man skal vente til etter endt behandling, slik HELFO anbefaler).

Etter endt behandling vil pasienten motta en rekke dokumenter. Medisinsk rapport, HELFO rapport, diverse skjema for å fylle ut. Før, under og etter bilder, røntgenbilder samt et kort diagnose skriv. Alt dette sendes til HELFO og pasienten vil få svar i løpet av 4-6 uker på om og eventuelt hvor mye refusjon summen kommer på.

Vårt senter har tannleger som er vurdert innen alle de feltene som er aktuell for denne problematikken. Innen oral kirurgi har vi i alt tre tannleger med tilstrekkelige papirer (1 PhD). Innen Periodontolgi har vi to tannleger som har sin spesialistutdannelse og som er vurdert av HELFO, mens vi har to tannleger som lager kroner, broer og proteser som begge er vurdert av HELFO og som har sin spesialistutdannelse godkjent.

Vi har også en PhD lege innen ortopedi. Men dette er primært for våre lokale pasienter.